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12 – Ritualità implantari

PRELIMINARI

• Aperta la TAC a video con le sezioni in cui si lavora. Rivalutazione di altezza, spessore, inclinazione, densità, particolari strutturali, spessore ed andamento delle corticali, andamento del canale mandibolare nella mandibola, sue dimensioni ed eventuali sdoppiamenti, andamento del pavimento del seno mascellare, del pavimento nasale, struttura del tuber ove necessario per il mascellare.
• Aperta la Rx endorale per visualizzare la situazione di partenza, in particolare sottosquadri delle radici da estrarre, radiotrasparenze apicali, presenza di parodontopatie gravi, tenendo presente la frequenza di ripetizione degli episodi ascessuali se presenti. 
• Foto del campo operatorio e dell’antagonista, mobile, fisso.
• Sciacquo con clorexidina.
• Ha preso l’antibiotico stamattina?
• Paziente ben posizionato in poltrona con testa estesa.
• Operatore che occupa la posizione ergonomica più idonea per seguire nel lavoro l’orientamento dell’osso.
• Palpazione che confermi i dati tac riguardo a forma e andamento dell’osso, presenza di gengiva aderente, rapporti intermascellari e spazio occlusale residuo per confermare l’altezza del moncone.
• Anestesia minima, puntata con peripress o con siringa diritta solo della zona operativa.
• Estrazione dolce dell’elemento o della radice evitando traumi.
• Curettaggio del fondo dell’ alveolo se necessario.
• Rx della zona estratta.
• Primo lavaggio con rifocin.

IMPLANTOLOGIA VERA E PROPRIA

• Se non è postestrattivo e se esiste una corticale occlusale o una cresta stretta fresa al tungsteno per creare il  sito di ingresso.
• Fresa lanceolata a bassa velocità.
• Lavaggio con rifocin.
• Quando necessario Rx con la fresa lanceolata inserita e presa della misura della lunghezza.
• Foto della lunghezza della fresa con la radice ed un impianto come riferimento per stabilire le dimensioni implantari.
• Se la densità dell’osso è apparsa consistente, maschiatura con maschiatore diam. 4.
• Lavaggio con rifocin.
• Rx della profondità raggiunta dal maschiatore.
• Inserimento del maschiatore da 5 mm con valutazione del rischio di cavitazione
• Maschiatura con maschiatore diametro 5 mm con valutazione del torque di inserimento ai vari livelli di profondità
• Lavaggio con rifocin.
• Scelta dell’impianto: diametro e numero delle spire.
• Risterilizzazione dell’impianto nella sterilizzatrice a pallini di quarzo.
• Inserimento dell’impianto con avvitatore manuale a cacciavite e/o con il cricchetto. L’inserimento deve essere dolce accertandosi che le spire si approfondiscano nel tunnel implantare.
• Verificare che il collo implantare sia ben affondato.
• Rx finale.

PARTE PROTESICA

• Monconizzare l’impianto parallelizzandolo con altri elementi naturali/implantari presenti. Lasciare adeguati spazi in occlusione.
• Confezionare il provvisorio, rifinirlo, in gengivale, in vestibolo/linguale, in occlusione più forma delle cuspidi.
• L’occlusione deve essere leggera, oppure scaricata leggermente, puntiforme con piano occlusale ridotto. Piano degli svincoli ridotto in altezza.
• Se non esiste ritenzione primaria, provvedere alla ribasatura rifinendola e/o alla cementazione provvisoria del manufatto.
• Durante le varie fasi documentare fotograficamente i momenti salienti.
• Se la zona interessata era posteriore al 34/44 verificare i segni del ritorno alla sensibilità normale (vedi poi).

RACCOMANDAZIONI FINALI 

• di terapia: antibiotica, antinfiammatoria, ghiaccio.
• di alimentazione.
• comportamento lavorativo.
• Fissare nuovo appuntamento di controllo.
• Registrare in cartella l’intervento e riportare tutti i dati salienti  nel Registro degli impianti.

Altri Aspetti Rituali della Implantologia contemporanea…

LA STERILITA’

Cosa usi per sterilizzare  i ferri? Autoclave di classe B, sterilizzatrice a pallini. Ultrasuoni, bagno dei ferri in soluzioni germicide? Tutte queste cose insieme?

Domanda non provocatoria:

Se ti cade per terra una leva o uno specchietto cosa fai? Lo restituisci al fornitore per fartelo sostituire sterile?

Ma se:

Se ti cade per terra l’impianto che pensi di utilizzare, che fai?…….

Altro problema: 

hai comprato 5 impianti di varie misure e lunghezze. 

Durante l’intervento ti rendi conto che non hai l’impianto adatto: te ne serve uno più corto perché sei troppo vicino al canale mandibolare. 

Cosa fai? Rimandi l’appuntamento e  l’intervento intanto che aspetti che il corriere più veloce ti faccia la consegna in tempi record? 

Ti contenti di un impianto meno performante se ce l’hai?

O accorci il tuo impianto!!!….

Sapendo come fare naturalmente.

Ma..è possibile accorciare o modificare l’impianto?

E quanto dura un impianto accorciato nei modi corretti?

Una risposta parziale la si può trovare nel caso clinico  seguente, di recente esecuzione.

11 – Condizioni di sterilità

Discorso non privo di importanza merita il tema del tipo di chirurgia da utilizzare durante interventi di implantologia. Come è noto e come gli stessi Mish e Chiapasco ricordano nei loro libri, peraltro molto completi, (vedi a pag. 348 di Misch e a pag. 107 di Chiapasco), c’è una controversia in corso per quanto riguarda la tecnica chirurgica sterile rispetto alla tecnica pulita nella inserzione di impianti ossei. ‘….La decisione clinica per un ambiente sterile anziché pulito rimane una decisione del singolo operatore dal momento che esiste documentazione per entrambi gli approcci……..La chirurgia intraorale è assimilata ad una classe II o chirurgia contaminata pulita. Tuttavia è prudente ridurre il rischio di infezione….’.

L’adozione di procedure più invasive esige quindi comportamenti più virtuosi, ‘più sterili’ che naturalmente comportano protocolli più rigidi, complicati da una maggior preparazione ed istruzione di tutti i membri della equipe, e più tempo da mettere a disposizione per la organizzazione dell’intervento chirurgico.

Si comprende in questo ambito, dopo essersi sforzati di realizzare condizioni di sterilità, peraltro irraggiungibili nel cavo orale, quanto sia grave lasciare che esistano spazi intra-implantari colonizzabili a tempo indeterminato da batteri

saprofiti del cavo orale. Allo stesso modo estendere il campo chirurgico con non indispensabili scollamenti, osteotomie o innesti di osso di incerta prognosi, allunga i tempi di guarigione, aumentando nel contempo il rischio infettivo del sito chirurgico e di conseguenza le norme di sterilità da adottare. Grazie alla miniinvasività della tecnica italiana abbiamo trovato inutile ed inopportuno adottare tecniche sterili nei nostri interventi. Dal 1986 dopo uno sciacquo eventuale con clorexidina, sotto copertura antibiotica, e dopo lavaggi intraoperatori con rifocin nel durante dell’intervento non abbiamo mai registrato complicanze legate a problemi di sterilità.

Al termine di queste brevi considerazioni potrebbe essere opportuno valutare i seguenti comportamenti in Implantologia. Ho conosciuto ‘chirurghi’ che avendo lasciato cadere per terra un impianto, lo hanno fatto sostituire dal fornitore. Personalmente adottiamo come corretta la procedura di risterilizzare gli impianti a 350° nella sterilizzatrice a palline di quarzo per 8 secondi, raffreddandola poi per 10 secondi all’aria e quindi in un bagno di Rifocin. I nostri ambulatori sono dotati di autoclavi di tipo B di ultima generazione. Utilizziamo correntemente ultrasuoni e bagni con liquido germicida per tutto il nostro strumentario.

Data 19/04/2021	Ambulatorio Acquafredda	Cognome e nome: Xxxxxx Xxxxx	Età 64
N.impianti esistenti: 2	Data e n.interventi già fatti: 2010 in 22. 2013 in 12
Tipo di impianto: Tramonte	N.impianti inseriti: 2	Saldatura: no	Zona dentale: 35 – 36
App.Rx endorale: Vix-win Acquafredda	Tac: no	Situaz.estrattiva: pexist in 35 nopex in 36	Densità secondo Misch: D2
Antagonista(fissi,mobili,naturali,implantari: naturale	Spessore mucosa: normale	Altezza masticazione: media	Bruxismo: assente
Foto : Iphone 12	Modelli: no	Consenso/informativa: si	Privacy: si
Operatore 1: dr. Bazzoli F	Operatore2: dr. Bellini MA	Sequenza frese: solo lanceolata	Sequenza maschiatori: diam. 5 in 35 e diam. 4 in 36
		Carico occlusale: immediato leggero	Complicanze: nessuna. Sensibilità restituita a fine intervento.

10 – Aspetti meccanici: spessori e fratture, torque e gravitazioni

Una problematica, nata dall’utilizzo di impianti cavi, di cui si parla abbastanza poco, riguarda la coppia da esercitare durante l’avvitamento dell’impianto; in effetti raccomandando di utilizzare chiavi dinamometriche e di non superare i 30 newton di coppia, i protocolli chirurgici tralasciano molto spesso di segnalare il rischio di innescare fratture e deformazioni irreversibili nell’impianto stesso.

Esso possiede una  morfologia interna molto articolata e presenta spessori anche molto sottili ed anfrattuosità sensibili agli stress da avvitamento con deformazioni che si possono manifestare al momento di inserire la vite di guarigione, al momento di  caricare l’impianto, oppure a distanza di tempo.Purtroppo le cavità intra implantari costituiscono un serbatoio di batteri collocato al di sotto della mucosa ed hanno la loro responsabilità nello sviluppo delle periimplantiti, con conseguenti infiammazioni della mucosa e riassorbimento di osso nel tempo.

LA CAVITAZIONE

Hai fatto il foro con la fresa lanceolata, inclinazione buccolinguale corretta. Posizione disto mesiale centrata. Cominci a maschiare, scendi un po’, continui a girare l’avvitatore manuale, o il cricchetto; che bello! Tutto bene. Sono un implantologo…Ad un tratto ti rendi conto che il maschiatore non è sceso. O forse te ne accorgi dopo due giri completi che non era avanzato nel canale osseo. Disastro!! Hai cavitato!. 

Se sfili il maschiatore, e peggio se era l’impianto, vedi tra le spire una poltiglia rossa, frustoli di osso. Bravo!! Proprio quello era l’osso a cui si doveva ancorare l’impianto attraverso le spire e tramite questo scaricare le forze……… 

Adesso nel tratto interessato non hai più un foro di 2 mm da maschiare e creare in esso il controfiletto, bensì un tunnel di 4 mm se avevi usato un maschiatore del 4. Oppure hai un bel foro di 5 mm se avevi usato un maschiatore o un impianto di 5 mm di diametro. Addio stabilità immediata, addio carico immediato!!…..La tenuta della tua vite è diventata zero come se fosse un tappo vecchio in un collo di bottiglia.Se l’osso in altezza era poco, solo per due spire o tre ti sei giocato la possibilità di posizionare l’impianto. Hai dimenticato una cosa importante: la vite che usi è una macchina che deve avanzare mentre gira, ma  se dopo un giro completo non è scesa di 2,2 mm, invece che penetrare ancorandosi, ha tritato l’osso circostante!!!! Esattamente come il tritacarne del nonno per fare i salami. Sic.. 

Se stai usando diametri maggiori di 6, 8 o 10 mm il danno è in proporzione.

Perciò, quando usi il maschiatore, spingi con forza ma ruota len ta men te.

 Spingi forte ed in asse col capo del paziente, che avrai avvisato di stare ben fermo, immobile e intanto accertati che stai effettivamente scendendo, lungo la direzione scelta. Allo scopo fa in modo che niente disturbi il tuo operare. Avvisa chi ti circonda. Nessun aspiratore che si muova all’improvviso, nessun tiralabbra che si sposti, nessuna variazione di luce perchè qualche testa si interpone per guardare meglio. Il campo deve essere asciutto, senza gemizio.

Tieni presente che questo pasticcio ti può capitare sempre con qualunque impianto anche se ne hai già fatti diecimila. Guarda con attenzione le rx per individuare addensamenti di osso midollare che non avevi notato prima.  Se c’è un aumento della densità devi aumentare la forza di penetrazione, perciò spingi ma gira piano. Un eccesso di spinta non fa danno, aiuta la discesa. 

La assenza della spinta, al contrario, costringe la spira ad avanzare facendo fare tutto lo sforzo al tratto di osso in cui si sta impegnando che perciò si può sgretolare man mano giri. 

Adesso potrai dire al paziente: ‘Vede l’osso non tiene. Non si può fare l’impianto”. Oppure:” vede non possiamo fare il carico immediato, dobbiamo aspettare tre mesi e usare un impianto osteointegrato che è più sicuro……” o altre perle dello stesso tipo. Se non ti accorgi subito del guaio che hai  combinato,  dopo qualche mese potrai sempre dire: “Vede sono passati tre mesi e non si è ancora integrato. C’è stato il rigetto”.

Torniamo a noi. Quando, dopo la maschiatura andata a buon fine cominci ad avvitare l’impianto, devi sentire con le dita che l’impianto sta scendendo e percorre il canale appena creato. Adesso devi essere dolce, spinta minima e occhio alla discesa. Mantieni lo stesso asse di penetrazione che c’era prima. Anche il paziente più collaborante, credendo di aiutarti, oppure se ha dolore, torce il capo e ti cambia la collocazione spaziale del tragitto implantare e ti fa inceppare la discesa. Occhio alla ergonomia. Ma ne riparleremo…tu adesso dirai: ma i 30 Newton di torque?

Data 02/03/2021 Ambulatorio Guidizzolo
cognome e nome Xxxxxxx Xxxxx	Età 75 anni
N° impianti esistenti 10	Data e n°interventi fatti: 2014:35 44 45 46. 2016: 16. 2017:22 23 24 25. 2019: 21
Tipo di impianto Tramonte	N° impianti inseriti : 2
Saldatura no	Zona dentale: 11 12
App. Rx endorale : vix win Guidizzxolo	TAC: presente
Situazione estrattiva: postestrattivi immediati	Densità secondo Misch: D2, D3
Antagonista elementi fissi naturali,implantari o protesi mobile: naturale	Spessore della mucosa spessa media sottil: media
Altezza di masticazione alta media bassa: bassa morso profondo	Bruxismo: assente
Foto : iPhone 12	Modelli: presenti
Consenso/Informativa si	Privacy: si
Operatore 1: Dr. Bellini	Operatore 2: dr. Bazzoli
Sequenza frese: solo lanceolata	Sequenza maschiatori: diametro 4 mm
Carico occlusale : immediato leggero	Dichiarazione di soddisfazione video o scritto: scritto presente
Descrizione intervento	Complicanze: assenti

9 – Il rimodellamento dell’osso

La integrazione o osteointegrazione, che dir si voglia, non è per sempre ma l’organismo la rimette quotidianamente in discussione.
Chiarissimo ed esauriente Misch descrive qualcosa che non è un quadro statico ma un film vero e proprio.A pag. 235 paragrafo:interfaccia osso-impianto osserva:
– l’osso corticale umano delle diafisi di ossa lunghe e della costola si rimodella con una percentuale variabile dal 2% al 10% all’anno……….
– L’osso corticale che sorregge i denti può avere essenzialmente una velocità di rimodellazione maggiore; (30-40% all’anno).
– Come mostrato in figura 17.9 l’osso corticale attorno a un impianto endoosseo continua a rimodellarsi. Il mantenimento a lungo termine della rigida fissazione ossea coinvolge una velocità di rimodellamento di circa il 500% all’anno dell’osso immediatamente adiacente entro 1mm all’impianto. (da Roberts WE London 1993 Quintessence – Osteointegrazione in riabilitazione orale). Chiapasco riferisce percentuali analoghe e gli stessi valori ci sono stati ripetuti in università.
Altro che osteointegrato!
Le più recenti ricerche ci indicano che c’è un equilibrio instabile che il nostro osso ci garantisce nel tempo al prezzo di una sostituzione veloce e incessante delle strutture portanti l’impianto.
Queste velocità di ricrescita sono inquietanti, pensando a tessuti patologici in cui questa caratteristica è espressa al massimo grado come le neoplasie.
Dobbiamo perciò essere grati al nostro caro osso normale di riuscire a tenere testa ai carichi masticatori utilizzando strutture a lui straniere, metalli soltanto compatibili, senza la dotazione fornitaci da madre natura: il parodonto, lo splendido scudo antibatterico che permette lo scarico indolore delle forze a lui trasmesse. Il sigillo biologico.
A pag. 249 Misch, parlando di sigillo biologico e in particolare della deformazione cui gli emidesmosomi vengono sottoposti dice …..’si può sostenere che un moncone implantare di grande diametro sarà più portato a subire violazioni di questo sigillo ad opera degli stiramenti tissutali rispetto ad un moncone di diametro più piccolo. Clinicamente si osserva raramente lo stiramento del tessuto attorno ai monconi di piccolo diametro, non importa se su impianti cilindrici, o a lama, e nella maggior parte degli impianti subperiostali, mentre è un reperto abbastanza comune attorno ai monconi di diametro più grande.’
Queste considerazioni ripetute in altre parti del libro, mettono in luce che Misch conosce il vantaggio derivante dall’uso di colli implantari di piccolo diametro in alternativa a quelli di grande diametro nel contrastare mucositi, periimplantiti riassorbimenti e infezioni dell’osso.
Ciò nonostante ha optato per il secondo tipo di impianti, attribuendo il danno crestale più a fattori batterici e a stress occlusali.
Egli secondo noi non ha considerato abbastanza il contributo peggiorativo dovuto al disegno dell’impianto stesso nel suo volume complessivo, nella lunghezza del suo collo, nelle dimensioni e nel passo delle sue spire, nei suoi spazi interni, nella sua rugosità superficiale.

Data 11\12\2019	Ambulatorio Carpenedolo
cognome e nome Xxxxxx Xxxxxx	Età 55
N° impianti esistenti 1	Data e n°interventi già fatti: ottobre 2015 in 25
Tipo di impianto : Tramonte	N° impianti inseriti: 3
Saldatura no	Zona dentale: 45 46 47
App. Rx endorale CDR Carpenedolo	TAC: Si Acquafredda
Situazione estrattiva Pexist in 45 e nopex in 46 e 47	Densità secondo Misch: 2
Antagonista elementi naturali,impl/protesi mobile: ponte su denti e impianti.	Spessore della mucosa spessa media sottil: medio
Altezza di masticazione alta media bassa Bassa	Bruxismo con serramento
Foto : Iphone Xs	Modelli: si
Consenso/Informativa: si	Privacy: si
Operatore 1: dr. Bazzoli f	Operatore 2: —
Sequenza frese: solo lanceolata	Sequenza maschiatori: maschiatore diametro 5 mm
Carico occlusale: leggermente scaricato confezionato dopo due giorni.
Descrizione intervento
Complicanze: nessuna	Dichiarazione di soddisfazione video o scritto: prersente